Заява Відповідно до законів України «Про адміністративні послуги», «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу видати дозвіл (санітарний паспорт) на роботи з радіоактивними речовинами та іншими джерелами іонізуючого випромінювання (для установ, що проводять роботи з використанням рентгенівського медичного обладнання)

В.о. начальника Головного управління

Держпродспоживслужби

в Харківській області

Тертишнику О.В.

 

ЗАЯВА

Відповідно до законів України  «Про адміністративні послуги»,   «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу видати дозвіл (санітарний  паспорт) на роботи з радіоактивними речовинами та іншими джерелами іонізуючого випромінювання

(для установ, що проводять роботи з використанням рентгенівського медичного обладнання)

 (назва документу дозвільного характеру)

________________________________________________________________________________

(об`єкт, на який видається документ)

_______________________________________________________________________________

(місцезнаходження  (адреса) об`єкта, на який видається документ)

________________________________________________________________________________

(вид діяльності згідно з КВЕД)

Заявник _________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи)

________________________________________________________________________________

/або ім’я, по батькові та прізвище фізичної особи — підприємця)

________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи – платника

податків та інших обов‘язкових платежів)

________________________________________________________________________________

(ім‘я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи)/ фізичної особи – підприємця /уповноваженої особи)

Реквізити заявника ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи – підприємця, телефон, телефакс, Е-mail)

 

Документ про повноваження заявника представляти керівника (власника)

_____________________________________________________________________________________

 

___ ___________________ 201__ р.                            _________________________________

(підпис керівника/власника юридичної особи,

фізичної особи-підприємця, або уповноваженої особи)

 

Документи, що додаються до заяви:

відповідно до вимог ДСанПіН 6.6.3-150-2007 «Гігієнічні вимоги до влаштування та експлуатації рентгенівських кабінетів і проведення рентгенологічних процедур» ( для установ, що проводять роботи з використанням рентгенівського медичного обладнання).

  1. Копія висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи на рентгенівський апарат, що встановлений у рентгенівському кабінеті;
  2. Акт комісії прийняття рентгенівського кабінету в експлуатацію (за наявності);
  3. Технічний паспорт рентгенівського кабінету, затвердженої форми та протоколи періодичного контролю фізико-технічних параметрів рентгенівської апаратури в період експлуатації;
  4. Акти перевірки ефективності вентиляції (за наявності вентиляційних систем);
  5. Акт перевірки  дотримання санітарного законодавства;
  6. Акти випробовувань пристрою захисного заземлення з зазначенням величини опору розтікання струму основних заземлювачів, акти перевірки стану мережі заземлення медичного устаткування й електроустановок, протоколи вимірювань опору ізоляції проводів і кабелів;
  7. Контрольно-технічний журнал на рентгенівський апарат, за затвердженою формою
  8. Протокол дозиметричного контролю засобів захисту в рентгенівському кабінеті, суміжних приміщеннях і на прилеглих територіях;
  9. Протокол випробування засобів індивідуального захисту та захисних пристроїв апаратів на відповідність свинцевому еквіваленту;
  10. Інструкції з радіаційної безпеки та запобігання і ліквідації радіаційних аварій;
  11. Наказ про віднесення осіб, які працюють, до персоналу категорії А;
  12. Наказ про призначення особи, відповідальної за радіаційну безпеку, радіаційний контроль, та її посадові обов’язки;
  13. Висновки медичної комісії про проходження персоналом категорії А попереднього (періодичних) медичних оглядів;
  14. Наказ про допуск персоналу, віднесеного до категорії А, до роботи з джерелами іонізуючого випромінювання;
  15. Журнал (бази даних) обліку індивідуальних доз опромінення персоналу;
  16. Журнали реєстрації інструктажу з радіаційної безпеки персоналу категорії А.
  17. Опис наданих документів.

 

Спосіб одержання ДДХ:  особисто/ поштою/ за допомогою засобів телекомунікацій.

Заповнюється адміністратором

————————————————————————————————————————

| «___» ____________ 20_ р.  |Реєстраційний номер __________|

|       (дата надходження заяви)      |______________________________|

|_________________________ |    (ініціали та прізвище адміністратора)     |

|              (підпис)                     |                                                      |

————————————————————————————————————————
Завантажити документ у форматі .doc