Форма запиту

ФОРМА

для подання запиту на отримання публічної інформації

 

Розпорядник

інформації

Головне управління Держпродспоживслужби  в Харківській області

 

 

 

 

Запитувач

_____________________________________________________

________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (найменування)

____________________________________________________

______________________________________________________________

(місце проживання (місцезнаходження) або адреса електронної пошти, номер телефону)

 

ЗАПИТ на інформацію

 

Прошу відповідно до статті 19 Закону України „Про доступ до публічної інформації” надати

________________________________________________________________________________________________

(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк (необхідне зазначити):

 

на поштову адресу __________________________________________________

                                                      (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

 

на електронну адресу _______________________________________________;

 

факсом ___________________________________________________________;

 

телефоном _______________________________________________________ ;

 

 

_______________

(дата)

        _________________

(підпис)