В.о. начальника Головного управління

Держпродспоживслужби

в Харківській області

Бабаруку А.В.

 

ЗАЯВА

            Відповідно до законів України  «Про адміністративні послуги»,   «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу видати дозвіл на проведення  діагностичних, експериментальних, випробувальних, вимірювальних робіт на підприємствах, в установах та організаціях, діяльність яких пов’язана з використанням джерел неіонізуючого випромінювання

_____________________________________________________

(назва документу дозвільного характеру)

________________________________________________________________________________

(об`єкт, на який видається документ)

_______________________________________________________________________________

(місцезнаходження  (адреса) об`єкта, на який видається документ)

________________________________________________________________________________

(вид діяльності згідно з КВЕД)

Заявник _________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи)

________________________________________________________________________________

/або ім’я, по батькові та прізвище фізичної особи – підприємця)

________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи – платника

податків та інших обов‘язкових платежів)

________________________________________________________________________________

(ім‘я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи)/ фізичної особи – підприємця /уповноваженої особи)

Реквізити заявника ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи – підприємця, телефон, телефакс, Е-mail)

Документ про повноваження заявника представляти керівника (власника)

____________________________________________________________

________________ 201__ р.                                           ___________________________________

(підпис керівника/власника юридичної особи,

фізичної особи-підприємця, або уповноваженої особи)

Документи, що додаються до заяви:

1. Договір оренди або інший документ, що підтверджує право використання відповідного майданчика (об’єкта) для розташування джерел неіонізуючого випромінювання;
2. Інформація про технічні характеристики джерел неіонізуючого випромінювання або технічний паспорт зазначених джерел;
3. План-схема з позначенням місця розташування джерел неіонізуючого випромінювання;
4. Протокол вимірювання рівня неіонізуючого випромінювання, що створюється джерелом неіонізуючого випромінювання, на яке видається дозвіл;
5. Висновок державної санітарно-епідеміологічної експертизи щодо ввезення, реалізації та використання сировини, продукції ( вироби, обладнання, технологічні лінії тощо) іноземного виробництва в разі відсутності даних щодо їх безпечності для здоров’я населення;
6. Розрахунки розподілу рівнів електромагнітного поля проведені референс-центром електромагнітних полів та інших фізичних факторів, оформлені у вигляді санітарного паспорта радіотехнічного об’єкта (для джерел електромагнітного випромінювання);
7. Опис наданих документів.

Спосіб одержання ДДХ:  особисто/ поштою/ за допомогою засобів телекомунікацій.

 

Заповнюється адміністратором

——————————————————————————————————————–

| “___” _________ 20_ р.  |Реєстраційний номер _____________|

|   (дата надходження заяви)      |_______________________________ |

| _____________________  |     (ініціали та прізвище адміністратора)     |

|          (підпис)                   |                                                       |

———————————————————————————————————————-
Завантажити документ у форматі .doc