В.о. начальника Головного управління

Держпродспоживслужби

в Харківській області

Бабаруку А.В.

ЗАЯВА 

            Відповідно до законів України  «Про адміністративні послуги»,   «Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності» прошу видати дозвіл (санітарний  паспорт) на роботи з радіоактивними речовинами та іншими джерелами іонізуючого випромінювання (для всіх джерел іонізуючого випромінювання, крім медичного рентгенівського обладнання)

(назва документу дозвільного характеру)

________________________________________________________________________________

(об`єкт, на який видається документ)

_______________________________________________________________________________

(місцезнаходження  (адреса) об`єкта, на який видається документ)

________________________________________________________________________________

(вид діяльності згідно з КВЕД)

Заявник _________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи)

________________________________________________________________________________

/або ім’я, по батькові та прізвище фізичної особи – підприємця)

________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи – платника податків та інших обов‘язкових платежів)

________________________________________________________________________________

(ім‘я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи)/ фізичної особи – підприємця /уповноваженої особи)

Реквізити заявника ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи – підприємця, телефон, телефакс, Е-mail)

Документ про повноваження заявника представляти керівника (власника)

______________________________________________________________________________

______________ 20__ р.                                                   ______________________________

  (підпис керівника/власника юридичної особи,

фізичної особи-підприємця, або уповноваженої особи)

Документи, що додаються до заяви:

відповідно до вимог ДСП 6.177-2005-09-02  «Основні санітарні правила забезпечення радіаційної безпеки України» (для всіх джерел іонізуючого випромінювання, крім медичного рентгенівського обладнання)

1. Про відповідність  приміщень,  призначених  для  роботи з
   джерелами іонізуючих випромінювань, вимогам Правил:

• акт державної санітарно-епідеміологічної експертизи проекту ( за наявності);
• акт приймання нових чи реконструйованих підприємств (за наявності);
• акт перевірки дотримання санітарного законодавства на діючих підприємствах;
• акти обстеження  спеціалізованими організаціями   системи    спецвентиляції,  спецканалізації, пилогазоочищення для роботи з відкритими джерелами.

2. Про наявність необхідної   для   роботи   апаратури   та обладнання:

• технічний паспорт (сертифікат чи свідоцтво) на ДІВ;
• метрологічні свідоцтва на апаратуру;
• акт інвентаризації фактичної   наявності ДІВ на момент одержання санітарного паспорта;
• договір на технічне   обслуговування  чи   документи,   що підтверджують  можливість  самостійно  провадити техобслуговування установки на підприємстві.

1. Висновок про проходження персоналом медогляду або  медична довідка про  відсутність  медичних  протипоказань у персоналу для роботи з джерелами іонізуючих випромінювань.
2. Положення  про  підприємство  (підрозділи   підприємства),  діяльність   якого  пов’язана  з  ДІВ.

1. Договір  підприємства  із   спецкомбінатом   на   збір   і захоронення радіоактивних  відходів (за необхідністю).
2. Договір підприємства із спецпральнею на прання спецодягу (за необхідністю).
3. Інструкція з  радіаційної  безпеки  при  проведенні  робіт із джерелами іонізуючих випромінювань, плани аварійних заходів,  контрольні рівні радіаційної безпеки, положення про роботу служби радіаційної безпеки з визначенням посадової  особи,  яка  відповідальна  за  радіаційну  безпеку   в установі.
4. Копії наказів про призначення відповідального за радіаційну безпеку, облік  і зберігання джерел,  передачу на захоронення радіоактивних відходів,  за організацію і проведення радіаційного контролю,  про допуск  осіб  з  персоналу  категорії  А  до  робіт  із  джерелами іонізуючих випромінювань.
5. Копії документів,  що підтверджують рівень  знань  персоналом норм  і  правил  з  радіаційної  безпеки,  необхідний для роботи з джерелами, копії протоколів  перевірки  знань  персоналу  “Інструкцій  з радіаційної безпеки при проведенні робіт  з  джерелами  іонізуючих випромінювань”;
6. Опис наданих документів.

 

Спосіб одержання ДДХ:  особисто/ поштою/ за допомогою засобів телекомунікацій.

 

Заповнюється адміністратором

 

———————————————————————————————————————————

| “___” ____________ 20_ р.  |Реєстраційний номер _______________|

| (дата надходження заяви)  | _______________________________|

|______________________      |   (ініціали та прізвище адміністратора)   |

|               (підпис)                 |                                                          |

———————————————————————————————————————————
Завантажити документ у форматі .doc